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重慶市萬州區(qū)人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)重慶市萬州區(qū)健全重特大疾病醫(yī)療

保險和救助制度實施方案的通知

萬州府辦發(fā)〔2023〕32號

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各鎮(zhèn)鄉(xiāng)（民族鄉(xiāng)）人民政府，各街道辦事處，區(qū)政府各部門，有關(guān)單位：

《重慶市萬州區(qū)健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施方案》已經(jīng)區(qū)政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實施。

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（此件公開發(fā)布）

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重慶市萬州區(qū)健全重特大疾病醫(yī)療保險

和救助制度實施方案

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為鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，進一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，有效防范因病致貧返貧風(fēng)險，全面筑牢民生保障底線，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）、《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（渝府辦發(fā)〔2022〕116號）和有關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合我區(qū)實際，特制定本實施方案。

一、總體要求

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神，全面落實習(xí)近平總書記對重慶提出的重要指示要求，堅持以人民為中心，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，增強大病保險減負(fù)功能，夯實醫(yī)療救助托底保障功能，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，推動民生改善更可持續(xù)。實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保困難群眾和大病患者不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。促進基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與、共同發(fā)力的多層次醫(yī)療保障體系。

二、重點任務(wù)

（一）明確認(rèn)定對象身份。

1.科學(xué)分類救助對象。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象類別實施分類救助。對特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍內(nèi)的農(nóng)村易致貧返貧人口，按規(guī)定給予救助。對不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件，但因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者），根據(jù)實際給予一定救助。未納入?yún)^(qū)鄉(xiāng)村振興局防止返貧致貧監(jiān)測對象的脫貧人口，按照鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。具有多重身份的救助對象，按照救助待遇就高不重復(fù)原則實行救助。

2. 精準(zhǔn)認(rèn)定救助身份。特困人員、低保對象及低保邊緣家庭成員由區(qū)民政局認(rèn)定；返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍內(nèi)的農(nóng)村易致貧返貧人口由區(qū)鄉(xiāng)村振興局認(rèn)定；因病致貧重病患者依據(jù)市民政局、市醫(yī)保局等相關(guān)部門確定的認(rèn)定條件，由區(qū)民政局會同區(qū)鄉(xiāng)村振興局、區(qū)醫(yī)保局等相關(guān)部門，綜合考慮家庭經(jīng)濟狀況、醫(yī)療費用支出、醫(yī)療保險支付等情況，予以科學(xué)認(rèn)定。

（二）綜合落實多重保障。

1. 困難群眾應(yīng)保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一檔的，對特困人員按照個人繳費標(biāo)準(zhǔn)給予全額資助，對低保對象按照90%給予定額資助，對返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口和低保邊緣家庭成員按照70%給予定額資助；救助對象自愿參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保二檔的，統(tǒng)一按照參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一檔個人繳費標(biāo)準(zhǔn)的100%給予資助。適應(yīng)人口流動和參保需求變化，為救助對象提供多元化參保繳費方式，確保其及時參保、應(yīng)保盡保。

2. 三重制度互補銜接。發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實施公平適度保障；增強大病保險補充減負(fù)功能，對特困人員、低保對象和返貧致貧人口大病保險起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點，不設(shè)封頂線；夯實醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。完善農(nóng)村易返貧致貧人口醫(yī)保幫扶措施，推動實現(xiàn)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接。

（三）夯實救助托底功能。

1. 明確費用保障范圍。堅持?；荆咨平鉀Q救助對象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。基本醫(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費用，按規(guī)定納入救助保障。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目原則上應(yīng)符合基本醫(yī)保支付范圍規(guī)定，不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫(yī)療救助費用保障范圍。

2. 合理確定救助水平。堅持盡力而為、量力而行，突出救助重點，實施重特大疾病醫(yī)療救助，不設(shè)年度救助起付線，政策范圍內(nèi)按比例分類給予救助，做到適宜適度，防止泛福利化傾向。

救助對象患特殊疾?。ㄔ斠姼郊?，在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生住院費用或門診治療費用的，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后的政策范圍內(nèi)費用，按比例給予救助。其中，對特困人員、低保對象及返貧致貧人口按70%的比例救助，對其他救助對象按60%的比例救助。年度救助限額10萬元。

救助對象患特殊疾病以外的其他疾病，在二級及以上醫(yī)療機構(gòu)一次性住院發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用超過3萬元的，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后的政策范圍內(nèi)費用，按特殊疾病的救助比例給予救助。年度救助限額6萬元。

3. 統(tǒng)籌實施傾斜救助。加強門診慢性病、特殊疾病救助保障，門診和住院救助共用年度救助限額，統(tǒng)籌資金使用，著力減輕救助對象門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。通過明確診療方案、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費用比例。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在市內(nèi)就醫(yī)的救助對象，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用經(jīng)三重制度綜合保障后個人負(fù)擔(dān)仍然較重的，按下表分類給予傾斜救助。

傾斜救助方案表

備注：傾斜救助年度限額不納入普通住院與重特大疾病住院年度醫(yī)療救助限額。

（四）建立健全長效機制。

1. 健全監(jiān)測預(yù)警機制。強化高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測，實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理。健全因病致貧返貧預(yù)警機制，做好因病致貧返貧預(yù)警風(fēng)險監(jiān)測，重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重的特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口等低收入群眾及穩(wěn)定脫貧人口，做到及時預(yù)警。加強民政、衛(wèi)生健康、醫(yī)保、鄉(xiāng)村振興等部門間信息共享和核查比對，協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置。加強對監(jiān)測人群的動態(tài)管理，符合條件的及時納入救助范圍，做到精準(zhǔn)救助。

2. 建立救助工作機制。完善依申請救助機制，暢通醫(yī)療救助申請渠道，增強救助時效性。已認(rèn)定為特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者和納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口直接獲得醫(yī)療救助。加強部門工作協(xié)同，簡化救助經(jīng)辦流程。救助對象認(rèn)定部門每月5日前（法定節(jié)假日順延）通過專網(wǎng)或部門報盤等方式，將審批通過的當(dāng)月救助對象名單傳送至區(qū)醫(yī)保局。如，區(qū)民政局傳送特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員及因病致貧重病患者名單；區(qū)鄉(xiāng)村振興局傳送返貧致貧人口和農(nóng)村易返貧致貧人口名單。區(qū)醫(yī)保局在接收各類救助對象名單后于5個工作日內(nèi)完成匯總比對，并按救助待遇就高原則確定唯一救助類別給予救助。

3. 引導(dǎo)社會力量參與。鼓勵慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病救助項目，支持慈善組織依法開展助醫(yī)類公開募捐慈善活動，發(fā)揮補充救助作用。慈善組織嚴(yán)格按照規(guī)范要求，使用合法規(guī)范的公開募捐平臺開展救助工作，依法公開慈善醫(yī)療救助捐贈款物使用信息，推行陽光救助，提高慈善資源共享水平。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內(nèi)容。整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。開展基層工會臨時醫(yī)療救助，對患重特大疾病導(dǎo)致基本生活暫時有嚴(yán)重困難的職工，按照工會有關(guān)政策給予臨時醫(yī)療救助。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)加強產(chǎn)品創(chuàng)新和供給，拓展商業(yè)健康保險服務(wù)領(lǐng)域，在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當(dāng)傾斜。

（五）提升服務(wù)管理質(zhì)效。

1. 優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程。以貫徹落實《重慶市重特大疾病醫(yī)療救助經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理規(guī)程（試行）》為契機，進一步細(xì)化完善救助服務(wù)事項清單，做好救助對象信息共享互認(rèn)、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，依法依規(guī)加強數(shù)據(jù)歸口管理。完善定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容，醫(yī)療救助與基本醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)同步定點，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)費用管控主體責(zé)任。按照安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本的原則，嚴(yán)明定點醫(yī)藥機構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴(yán)控不合理費用支出。救助對象在市內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)結(jié)算時實行與基本醫(yī)保、大?。ù箢~）保險通過國家醫(yī)療保障信息平臺“一站式”結(jié)算；未通過“一站式”結(jié)算的，按照醫(yī)療救助手工報銷經(jīng)辦流程進行審核結(jié)算支付。

2. 強化綜合服務(wù)管理。加強對救助對象就醫(yī)行為的引導(dǎo)，推動落實基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進合理就醫(yī)。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的特困人員、低保對象在區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，實行“先診療后付費”，免除其住院押金。做好異地就醫(yī)、異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，執(zhí)行統(tǒng)一的救助標(biāo)準(zhǔn)。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。加強醫(yī)療救助基金監(jiān)管，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，對開展醫(yī)療救助服務(wù)的定點醫(yī)藥機構(gòu)實行重點監(jiān)控，確保醫(yī)療救助基金安全高效、合理使用。

三、相關(guān)要求

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各地各部門及有關(guān)單位要強化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制，將落實困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障作為加強和改善民生的重點任務(wù)。要落實主體責(zé)任、細(xì)化政策措施、強化監(jiān)督檢查，確保政策落地、待遇落實、群眾得實惠。要加強政策宣傳解讀，針對群眾關(guān)心關(guān)注的熱點問題，持續(xù)正向發(fā)聲，及時回應(yīng)社會關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，營造良好輿論氛圍。

（二）深化部門協(xié)同。建立健全部門協(xié)同機制，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。按照職責(zé)任務(wù)，履行好對象認(rèn)定與信息共享、資金撥付、行業(yè)管理與規(guī)范、保費征繳、困難職工幫扶等工作職責(zé)。區(qū)醫(yī)保局要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策。區(qū)民政局要做好低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員等救助對象認(rèn)定工作，會同有關(guān)部門做好因病致貧重病患者認(rèn)定和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。區(qū)財政局要按規(guī)定做好資金支持，負(fù)責(zé)醫(yī)療救助基金預(yù)算安排，對醫(yī)療救助基金的管理和使用情況進行監(jiān)督檢查。區(qū)衛(wèi)生健康委要強化對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理，落實“先診療后付費”，規(guī)范診療路徑，促進分級診療。萬州區(qū)稅務(wù)局要做好基本醫(yī)保保費征繳相關(guān)工作。萬州銀保監(jiān)分局加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。區(qū)鄉(xiāng)村振興局要做好返貧致貧人口和農(nóng)村易返貧致貧人口的識別認(rèn)定、監(jiān)測和信息共享。區(qū)總工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

（三）強化預(yù)算管理。醫(yī)療救助基金實行區(qū)級統(tǒng)籌、分賬核算、統(tǒng)一專戶管理。在確保醫(yī)療救助基金安全運行的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定，落實醫(yī)療救助投入保障責(zé)任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預(yù)算績效管理。促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助資金使用效率。

（四）提升基層能力。加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，落實專崗負(fù)責(zé)醫(yī)療救助工作，做好相應(yīng)保障。依托基層醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等工作，及時主動幫助困難群眾。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平，實現(xiàn)服務(wù)群眾“一站式辦”。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強的基層經(jīng)辦隊伍。

本方案自2023年8月1日起施行。方案未列明事項按國家、重慶市和萬州區(qū)醫(yī)療救助有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行，有新規(guī)定的按新規(guī)定執(zhí)行。

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附件：重慶市醫(yī)療救助特殊疾病病種

附件

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重慶市醫(yī)療救助特殊疾病病種

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