重慶市萬州區(qū)鄉(xiāng)村振興局

重慶市萬州區(qū)醫(yī)療保障局

重慶市萬州區(qū)財政局

重慶市萬州區(qū)民政局

重慶市萬州區(qū)衛(wèi)生健康委

關(guān)于印發(fā)《萬州區(qū)防止監(jiān)測對象因病致貧返貧“一事一議”特殊救助工作方案（試行）》的通知

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各鎮(zhèn)鄉(xiāng)（民族鄉(xiāng)）人民政府、有關(guān)街道辦事處，有關(guān)區(qū)級部門：

現(xiàn)將《萬州區(qū)防止監(jiān)測對象因病致貧返貧“一事一議”特殊救助工作方案（試行）》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際認(rèn)真抓好落實。

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? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?重慶市萬州區(qū)衛(wèi)生健康委員會

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萬州區(qū)防止監(jiān)測對象因病致貧返貧

“一事一議”特殊救助工作方案（試行）

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為推動鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接，根據(jù)《重慶市堅決防止規(guī)模性返貧的具體措施》（渝委農(nóng)組〔2022〕6號）、《關(guān)于進(jìn)一步做好脫貧人口醫(yī)療保障政策調(diào)整及報銷結(jié)算工作的通知》（渝鄉(xiāng)振發(fā)﹝2022﹞15號）、《關(guān)于進(jìn)一步做好脫貧人口及監(jiān)測對象醫(yī)療保障工作的通知》（渝醫(yī)保發(fā)〔2022〕18號）等精神，對因大病產(chǎn)生大額自付醫(yī)療費用影響基本生活的監(jiān)測對象采取“一事一議”實施特殊救助防止因病返貧致貧。現(xiàn)結(jié)合萬州實際，擬定本工作方案。

一、總體要求

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的二十大精神，認(rèn)真貫徹以人民為中心的發(fā)展思想，認(rèn)真落實“四個不摘”要求，堅持問題導(dǎo)向、目標(biāo)導(dǎo)向，盡力而為、量力而行，在過渡期內(nèi)通過優(yōu)化調(diào)整完善救助政策，建立防止因病致貧返貧長效機制，有效化解因病致貧返貧風(fēng)險，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

二、目標(biāo)任務(wù)

有效解決監(jiān)測對象因大病產(chǎn)生大額自付醫(yī)療費用影響基本生活的問題，防止因病致貧、因病返貧，切實鞏固脫貧攻堅成果，堅決守住不發(fā)生規(guī)模性返貧的底線。

三、基本原則

（一）堅持防止因病致貧返貧原則。對確因大病發(fā)生高額醫(yī)療費用、家庭基本生活出現(xiàn)困難、有致貧返貧風(fēng)險的監(jiān)測戶，及時救助。杜絕過度保障，防范福利主義。

（二）堅持公平公正公開原則。實施“一事一議”救助在政策、程序、結(jié)果上透明公開，救助標(biāo)準(zhǔn)與致貧返貧風(fēng)險匹配，救助工作接受群眾監(jiān)督和審計檢查。

（三）堅持多渠道籌集資金原則。建立防止因病致貧返貧“一事一議”資金池，從社會救助、社會捐贈等渠道統(tǒng)籌調(diào)劑資金。

四、審核機制

在鞏固拓展脫貧攻堅成果工作專班領(lǐng)導(dǎo)下，成立防止因病致貧返貧“一事一議”特殊救助工作組（以下簡稱工作組），由區(qū)鄉(xiāng)村振興局、區(qū)醫(yī)保局主要負(fù)責(zé)同志任組長，區(qū)鄉(xiāng)村振興局、區(qū)醫(yī)保局、區(qū)民政局、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)財政局分管負(fù)責(zé)同志為成員，工作組辦公室設(shè)在區(qū)鄉(xiāng)村振興局。堅持每季度會商審核一次“一事一議”特殊救助事項，每半年在鞏固拓展脫貧攻堅成果工作專班會上通報救助結(jié)果。

五、救助內(nèi)容

（一）救助對象

1.全國防返貧監(jiān)測信息系統(tǒng)的萬州區(qū)監(jiān)測對象（不含風(fēng)險已消除對象，下同），因大病產(chǎn)生大額自付醫(yī)療費用（含醫(yī)保目錄外的費用），影響基本生活、有因病致貧返貧風(fēng)險的。

2.有下列六種情形的，一般不實施特殊救助：一是在非醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用；二是美容整形、享受高檔醫(yī)療服務(wù)（如：近視手術(shù)、牙齒矯形等）發(fā)生的醫(yī)療費用；三是應(yīng)由工傷、生育保險支付的范圍；四是因賣淫、嫖娼、吸食毒品、酗酒、打架斗毆、自殺、自殘、交通事故等應(yīng)由本人或其他責(zé)任主體承擔(dān)責(zé)任所發(fā)生的醫(yī)療費用；五是國家和市級規(guī)定不能救助的其它情形；六是工作組在區(qū)級評審核定過程中，按照有關(guān)法律法規(guī)政策、規(guī)章制度等審核后，認(rèn)定不應(yīng)納入我區(qū)“一事一議”特殊救助范圍的醫(yī)藥費用。

（二）救助標(biāo)準(zhǔn)

監(jiān)測對象因病導(dǎo)致醫(yī)療費用支出過大，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)保險支付和社會救助幫扶后（以上五項政策為特殊救助前置條件，但非必要條件），仍有返貧致貧風(fēng)險的，對剩余自付費用進(jìn)行分段累計救助（因病返貧致貧特殊救助對象發(fā)生的醫(yī)療費用當(dāng)年度累計計算，可多次但不重復(fù)享受，救助限額為20萬元/人/年）。

1.?監(jiān)測對象個人年度重特大疾病門診（居民醫(yī)保的重大疾病、職工醫(yī)保的特殊疾?。┖?/span>住院自付醫(yī)療費用累計超過當(dāng)年防返貧監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)兩倍以上部分，分段按比例給予救助：當(dāng)年防返貧監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)兩倍（不含）以上5萬元（含）以下部分按40%給予救助；5萬元（不含）以上10萬元（含）以下部分按50%給予救助；10萬元（不含）以上部分按60%給予救助。

2.?救助對象年度內(nèi)身份有變化的（風(fēng)險消除和新識別納入監(jiān)測對象），根據(jù)風(fēng)險消除時間或納入監(jiān)測對象的時間享受對應(yīng)特殊救助政策。新識別納入的監(jiān)測對象，可對識別納入前一年內(nèi)自付醫(yī)療費用溯及救助（對2022年12月31日前的監(jiān)測對象，追溯2022年度醫(yī)療救助，納入2023年第一季度審核）。經(jīng)以上救助后仍有特殊困難的，經(jīng)工作組綜合分析研判后，可提高救助標(biāo)準(zhǔn)和限額。

（三）救助實施流程

按照“監(jiān)測對象申請、村（社區(qū)）評議（公示）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）核實（公示）、區(qū)級評審核定（公告）、發(fā)放救助金”的流程開展救助工作。

1.監(jiān)測對象申請。患有大病且有大額自付醫(yī)療費用的監(jiān)測對象提出申請，填寫《萬州區(qū)監(jiān)測對象防止因病致貧返貧“一事一議”特殊救助申請表》（附件1）；干部排查和部門篩查發(fā)現(xiàn)的對象，由村（社區(qū)）工作人員、駐村工作隊或幫扶聯(lián)系人指導(dǎo)農(nóng)戶提交申請，收集申請救助對象本人看病就醫(yī)的收費票據(jù)或增值稅發(fā)票原件（加蓋醫(yī)藥機構(gòu)鮮章）、醫(yī)藥費用匯總清單或結(jié)算清單原件（門診就醫(yī)提供原始處方簽，均需加蓋醫(yī)藥機構(gòu)鮮章）、出院記錄原件（門診就醫(yī)提供原始診斷證明書，均需加蓋醫(yī)藥機構(gòu)鮮章）、購藥發(fā)票及處方簽或小票原件（均需加蓋醫(yī)藥機構(gòu)鮮章）、商業(yè)保險理賠單據(jù)、社會救助憑證、患者身份證復(fù)印件、銀行卡復(fù)印件等必要材料。

2.村（社區(qū)）評議（公示）。召開村（社區(qū)）“兩委”和駐村工作隊會議，對收集資料和了解的情況進(jìn)行討論初審，對初審決定開展特殊救助的對象在村（社區(qū)）公示欄內(nèi)公示5日，公示無異議后報鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）。

3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）核實（公示）。按照“兩人同行”原則，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）負(fù)責(zé)對村（社區(qū)）上報申請?zhí)厥饩戎膶ο箝_展入戶調(diào)查核實，填報《萬州區(qū)監(jiān)測對象防止因病致貧返貧“一事一議”特殊救助現(xiàn)場調(diào)查核實認(rèn)定表》（附件2），組織社保所、社事辦、鄉(xiāng)村振興辦等辦所人員對核實情況，開展聯(lián)合審核，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）主要領(lǐng)導(dǎo)簽署意見并在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政務(wù)公示欄內(nèi)公示5日。經(jīng)公示無異議后，于每年3、6、9、12月5日前上報區(qū)鄉(xiāng)村振興局。

4.區(qū)級評審核定（公告）。由區(qū)鄉(xiāng)村振興局組織召開“一事一議”工作會議（原則上定于每季度最后一月中下旬），對申報對象進(jìn)行評議審定，研究確定是否進(jìn)行特殊救助及救助金額，填報《萬州區(qū)監(jiān)測對象防止因病致貧返貧“一事一議”特殊救助審批表》（附件3）。議定通過的申報對象信息按相關(guān)要求進(jìn)行公告。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）根據(jù)需要參加區(qū)級審核會議。

5.發(fā)放救助金。通過的申報對象信息名單由區(qū)鄉(xiāng)村振興局經(jīng)相關(guān)部門簽字蓋章后，交區(qū)醫(yī)保局及時將救助金打卡發(fā)放到救助對象。

六、職責(zé)分工

（一）區(qū)鄉(xiāng)村振興局。牽頭評審核定工作；負(fù)責(zé)核對監(jiān)測對象身份；復(fù)核申報特殊救助對象的商業(yè)保險報銷信息。

（二）區(qū)醫(yī)保局。負(fù)責(zé)復(fù)核申報特殊救助對象的醫(yī)療保障報銷信息；參與評審核定工作；負(fù)責(zé)救助資金專款專用和發(fā)放工作。

（三）區(qū)民政局。負(fù)責(zé)復(fù)核和提供申報特殊救助對象的社會救助信息；參與評審核定工作。

（四）區(qū)衛(wèi)生健康委。負(fù)責(zé)對醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理，對違規(guī)診療行為嚴(yán)肅查處；參與評審核定工作。

（五）區(qū)財政局。負(fù)責(zé)專項資金的籌集和管理；參與評審核定工作。

（六）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）。負(fù)責(zé)申請?zhí)厥饩戎鷮ο笥嘘P(guān)情況的調(diào)查核實；負(fù)責(zé)匯報申報對象調(diào)查核實情況。

七、工作要求

（一）強化責(zé)任落實。各鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）和區(qū)級相關(guān)部門要提高認(rèn)識，明確責(zé)任，細(xì)化分工，密切配合，確保“一事一議”特殊救助政策落實到位。

（二）強化資金監(jiān)管。監(jiān)測對象防止因病致貧返貧特殊救助資金實行專項管理，專款專用；任何單位和個人不得擠占和挪用；區(qū)財政局、區(qū)醫(yī)保局按要求管理使用好監(jiān)測對象防止因病致貧返貧特殊救助資金。

（三）強化政策宣傳。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）應(yīng)加大監(jiān)測對象防止因病致貧返貧特殊救助政策宣傳力度。

八、方案執(zhí)行

（一）本方案自2023年1月1日起執(zhí)行。若上級出臺新的監(jiān)測對象防止因病致貧返貧特殊救助制度，此文件同時廢止。

（二）資金來源于社會救助、社會捐贈等渠道統(tǒng)籌調(diào)劑，共計200萬元/年。對2022年監(jiān)測對象追溯醫(yī)療救助所需資金在2023年度據(jù)實安排資金，不納入年度200萬元額度中計算。

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附件：1.萬州區(qū)監(jiān)測對象防止因病致貧返貧“一事一議”特殊救助申請表

2.萬州區(qū)監(jiān)測對象防止因病致貧返貧“一事一議”特殊救助現(xiàn)場調(diào)查核實認(rèn)定表

3.萬州區(qū)監(jiān)測對象防止因病致貧返貧“一事一議”特殊救助審批表

附件1

萬州區(qū)監(jiān)測對象防止因病致貧返貧“一事一議”特殊救助申請表

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附件2

萬州區(qū)監(jiān)測對象防止因病致貧返貧“一事一議”特殊救助調(diào)查核實認(rèn)定表

附件3

萬州區(qū)監(jiān)測對象防止因病致貧返貧“一事一議”特殊救助審批表

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